Fiche de parrainage: inscription

Philippe Normand (May 2013 maj:May 2014

FICHE DE DEMANDE DE PARRAINAGE Nom :................................................... Prénom :................................................ Date de naissance:.......................................... Adresse :................................................... Code postal :............ Ville :.......................... Téléphone fixe :............................................. Téléphone mobile :........................................... Courriel :................................................... Renseignements complémentaires : Date de naissance du Parrain :................................ Profession :.................................................. Epou(x)(se): Nom :.......................................................... Prénom:........................................................ Date de naissance:.................... Profession :................................................... Versements : - par chèques trimestriels Je souhaite parrainer un enfant: indiquer dans quel niveau vous souhaiter le parrainer. 1- en Elémentaire ( 30 €/trimestre) 2- au collège/Lycée (45€/trimestre) 3- en Université (60€/trimestre) Je souhaite parrainer l'enfant pendant la durée de sa scolarité FICHE A RENVOYER SUR LE SITE ou si vous ne pouvez pas à: NORMAND Philippe 7, rue de la Chênaie 33170 Gradignan ou à COMMEUREUC Viviane La Ville Ven 22630 St André des Eaux Signature du demandeur Site internet: rance-mekong-garonne.taïgas.com

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Chariot Florence & bruno

Normand Philippe

Rouault-rimasson Laëtitia